别嘌醇、非布他司、苯溴马隆，肝肾功能不全患者怎么选？怎么用？

1 号剑客：别嘌醇「大招」别嘌醇及其代谢产物，可抑制黄嘌呤氧化酶，使次黄嘌呤及黄嘌呤不能转化为尿酸，即尿酸合成减少，进而降低血中尿酸浓度，减少尿酸盐在骨、关节及肾脏的沉着。「弱点」皮疹发生率为 3%～10%，可呈瘙痒性丘疹或荨麻疹，也可为水疱性反应。需做 HLA - B * 5801 基因检测，HLA - B * 5801 阳性患者不推荐使用别嘌醇，肝、肾功能损害者及老年人应谨慎使用。2 号剑客：非布司他「大招」和别嘌醇一样，都是通过抑制黄嘌呤氧化酶，减少尿酸的合成。「弱点」服用非布司他的初期，痛风发作频率可能增加。这是因为血尿酸浓度降低，导致组织中沉积的尿酸盐动员。为预防治疗初期的痛风发作，建议同时服用非甾体类抗炎药或秋水仙碱。3 号剑客：苯溴马隆「大招」促尿酸排泄，通过抑制肾小管对尿酸的重吸收，从而降低血中尿酸浓度。「弱点」不能在痛风急性发作期服用，因为开始治疗阶段，随着组织中尿酸溶出，有可能加重病症。对于肝肾功能不全的患者，该如何合理用药呢？别嘌醇、非布司他、苯溴马隆都具有肝毒性，且通过肾脏排泄，因此肝肾功能不全的患者，由于其肝脏代谢、肾脏排泄功能下降，容易引起药物的蓄积，体内的药物或代谢产物不能及时的排出体外，容易引起毒性反应。

降尿酸药物该怎么选？剂量怎么调？结合 2020 年 6 月发布的《ACR 痛风管理指南》和 2019 年发布的《痛风及高尿酸血症基层诊疗指南》，降尿酸药物「三剑客」推荐如下：1、黄嘌呤氧化酶抑制剂「减少尿酸合成」「别嘌醇」高尿酸血症与痛风患者一线用药，起始 ULT「降低尿酸盐治疗」 首选药。使用前应进行 HLA - B * 5801 基因检测，特别是 CKD3 ~ 4 期者。强烈建议别嘌醇起始剂量＜100 mg/d（CKD 患者应更低），而非高剂量起始。CKD1 ~ 2 期：起始剂量 100 mg/d，每 2 ~ 4 周增加 100 mg/d，最大剂量 800 mg/d。CKD3 ~ 4 期：起始剂量 50 mg/d，每 4 周增加 50 mg/d，最大剂量 200 mg/d。CKD5 期：禁用。「非布司他」痛风患者一线用药。起始剂量 20 mg/d，2 ~ 4 周可增加 20 mg/d，最大剂量为 80 mg/d。CKD4 ~ 5 期降尿酸药物优先考虑非布司他，最大剂量 40 mg/d。对于伴有 CVD 病史或新发 CVD 事件且正在使用非布司他的患者，推荐在可行的前提下将非布司他转换为其他 ULT 药物。合并心脑血管疾病的老年人中应谨慎使用。2、促尿酸排泄药物「苯溴马隆」高尿酸血症与痛风患者一线用药；这类药物在使用时，患者应注意大量饮水及碱化尿液。起始剂量 25 mg/d，2 ~ 4 周可增加 25 mg/d，最大剂量 100 mg/d。禁用于肾结石者，慎用于合并慢性肝病者。任何疾病的治疗都要遵循「5R」原则：正确的病人（right patient）；正确的药品（right medication）；正确的剂量（right does）；正确的时间（right time）；正确的用法（right usage）。降尿酸药物的选择也不例外。建议所有高尿酸血症与痛风患者保持健康的生活方式。改善生活方式是治疗痛风及高尿酸血症的核心，特别是对于早期发现的痛风患者。包括控制体重、规律运动；限制酒精及高嘌呤、高果糖饮食的摄入；鼓励奶制品和新鲜蔬菜的摄入及适量饮水；不推荐也不限制豆制品 (如豆腐) 的摄入；不推荐使用维生素 C 补充剂。主任答疑「一定要做了基因检测，才能使用别嘌醇吗？」基因检测是近年来应用于痛风治疗领域的新技术，有条件的医疗机构在应用别嘌醇前应先做基因检测。若条件不允许，只能先根据实际情况使用，然后注意别嘌醇的问题，及时发现及时处理。